Folgende Tumorarten sprechen erfahrungsgemäß gut auf eine primäre Strahlung an:
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Organe mit einer hohen Strahlenempfindlichkeit zeigen gute Erfolge.
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Alle außen liegenden und gut zugänglichen Tumore sind radiologisch behandelbar.
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Ein im Frühstadium begrenzter, operativ entfernter Tumor benötigt keine Nachbestrahlung.
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Non-Hodgkin
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Gynäkologische Tumore (Endometrium, Vagina)
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Prostata- und Hodenkarzinome
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Hautkarzinome
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Lymphogranulomatose
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Ewing-Sarkom
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Chorionepitheliom
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Burkitt-Lymphome
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Gruppe 1 Potentiell heilbar
Gruppe 2 Hohe Remissionsraten mit wahrscheinlicher Lebensverlängerung
LebensverlängerungBronchialkarzinome (kleinzellige)
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Endometriumkarzinom
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Wilms-Tumor
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Retinoblastom
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Lymphom (histiozytäres) III und IV
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Rhabdomyosarkom (embryonales)
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Hodentumore
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Leukämie (ALL) des Kindes
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Lymphomgranulomatose III B und IV
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Gruppe 3 Remissionsraten (<50%) mit fraglicher Lebensverlängerung
LebensverlängerungGastrointestinalkarzinome
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Karzinoid
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Melanome
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Karzinome, spinozelluläre(Haut)
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Nebennierenkarzinome (endokrin aktive)
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Prostatakarzinom
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Sarkome (Bindegewebe, Knochen)
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Plasmozytome
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Neuroblastome
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Ovarialkarzinome
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Mammakarzinome (HR+, Prämenopausal)
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Leukämien (AML,CLL, CML)
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Lymphome (Non-Hodgkin)
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Die chemotherapeutischen Overkill-Maßnahmen werden nicht von einem inkompetenten Heilpraktiker oder verquer- ten Kneipp´schen Bio-Arzt angeprangert, sondern von Dr. Dr. Ulrich Abel in seinem Buch "Chemotherapie bei fortge- schrittenen Karzinomen" zerpflückt.
Das Fazit dieses leider erschreckenden und ernüchtern- den Buches lautet wie folgt:
Die zytostatische Therapie gilt als feste Säule in der Behandlung maligner Erkrankungen. Ihre Erfolge bei manchen Krebsformen wie Leukämien oder Lymphomen sind bekannt und unbestritten. Wie sieht es aber in ihrem Hauptanwendungsgebiet, den fortgeschrittenen Karzino- men aus?
Dieser Frage geht das vorliegende Buch – verfasst von einem seit 15 Jahren in der Krebsforschung tätigen Biometriker - nach. Die Analyse der bis heute durchgeführten wissenschaftlichen Studien mündet in dem ernüchternden Schluss, dass bei den meisten Karzinomen keinerlei Belege dafür existieren, dass die Chemotherapie - speziell auch die immer mehr um sich greifende aggressive Hochdosistherapie - die Lebenserwartung verlängert oder die Lebensqualität verbessert. Vieles spricht eher gegen solche Effekte, eine Tatsache, die heute von namhaften Onkologen unverblümt zugegeben wird.
Ausführlich geht das Buch auf zahlreiche in der Onkologie verbreitete Fehlschlüsse ein. Ebenso werden die Fragen diskutiert, wie es kommt, dass Onkologen die Therapie im Bewusstsein der Erfolglosigkeit dennoch anwenden, und welche Auswirkungen das Dogma Chemotherapie in der Onkologie hatte und hat.Mehr als 80% der Krebstodesfälle werden durch epitheliale Tumore verursacht. Dazu zählen unter anderem fast sämtliche Krebse der Lokalisation:
Luftröhre, Bronchus, Lunge, Magen, Kolon/-Rektum, Speiseröhre, Brust, Blase, Eierstock, Gebärmutter, Bauchspeicheldrüse, Kopf/Hals und Leber.
Der Laie, aber auch der mit der klinischen Onkologie nicht so vertraute Mediziner, wird zumindest die Frage nach der lebensverlängernden Wirkung einer von erfahrenen Klinikern durchgeführten Chemotherapie für rein rhetorisch und überflüssig halten, denn selbstverständlich wird er voraussetzen, dass eine notorisch toxische und kostspielige Behandlung, wenn sie schon nicht heilen kann, doch wenigstens einen günstigen Einfluss auf die Prognose hat. Gestützt wird diese Auffassung durch die unbestreitbaren, weithin bekannten und z.T. dramatischen Erfolge bei manchen nichtepithelialen Malignomen (z.B. Keimzelltumoren, akuten Leukämien, M.-Hodgkin). Es lag nahe, diese Erfolge bei für die Öffentlichkeit bestimmten Stellungnahmen bis hin zu wissenschaftlichen Publikationen durch gewollte oder ungewollte Wort- akrobatik auch auf die epithelialen Tumore zu übertragen.
Erstaunlich ist auch die Tatsache, dass die neueste Auflage des amerikanischen Standardwerkes über Onkologie (1) im Kapitel Chemo-Therapie die früher aufgestellten Erfolgsbehauptungen nicht mehr enthält.
Es muss jedoch nachdenklich stimmen, wenn Umfragen ergeben, dass viele Onkologen bei sich selbst eine zytostatische Therapie nicht vornehmen lassen würden (2, 3). Besonders deutlich wurde diese Zurückhaltung in einer Untersuchung von Makillop et al. (4) bei 79 Ärzten, die in nichtchirurgischen Zentren mit der Behandlung von Lungenkarzinomen befasst waren. U. a. wurden diese Ärzte mit tatsächlich existierenden Studienprotokollen konfrontiert und gefragt, ob sie selbst als Lungenkrebspatient bereit wären, an den Studien teilzunehmen. Dabei ergab sich im Falle metastasierter Erkrankung, dass nur 15 Ärzte an einem Vergleich verschiedener cisplatinhaltiger Regimes teilgenommen hätten.
Für die Verzerrung der Ergebnisse bei Veröffentlichungen wissenschaftlicher Arbeiten gibt es mehrere Gründe. Studienleiter und ihre Geldgeber sind möglicherweise weniger daran interessiert, Studien mit Nullergebnissen aufzuschreiben und einzureichen, sei es aus Desinteresse, aus Enttäuschung darüber, dass die Resultate die ursprünglich gehegten Hoffnungen nicht erfüllt haben, oder aus dem Kalkül heraus, dass die Publikation der Kommerzialisierung oder Anwendung der Therapie schaden könnte. Nach Dickersin et al. scheinen dies die Hauptgründe für Verzögerungen in klinischen Studien zu sein. Denkbar ist auch, dass Studienleiter, die fest von der Wirksamkeit bzw. Überlegenheit einer neuen, in der Studie geprüften Therapie überzeugt sind, das Nullergebnis nicht wahrhaben wollen und auf ein positives Resultat einer neuen Studie "warten". Dieses selektive Einreichen von Arbeiten dürfte fast ausnahmslos in Richtung falschpositiver Einschätzungen über die geprüfte Therapie wirken.
Herausgeber und Reviewer wählen ihrerseits aus den Einreichungen eher die Studien mit auffälligen oder gar spektakulären Resultaten aus. Diese Selektion entspringt nicht nur dem - legitimen - Bedürfnis, dem Leser etwas Spannendes zu bieten und die Auflage der Zeitschrift zu fördern, sondern sie ist auch rational begründbar, und zwar durch die Asymmetrie der Relevanz positiver und negativer Resultate in der Medizin.
Randomisierte (zufallsausgewählte) Studien, die eine Verbesserung der Lebensqualität durch Chemotherapie belegen, gibt es bis heute nicht. Ebenso muss eine lebensverlängernde Wirkung der Chemotherapie bei fortgeschrittenen Tumoren verneint werden. Eine anti- tumorale Aktivität ist nicht mit Lebensverlängerung gleichzusetzen. Diese Annahme wäre nur dann richtig, wenn die Patienten, die auf eine Chemotherapie ansprechen, länger leben, als sie ohne Therapie leben würden. Warum bedeutet die vollständige Remission keine klinische Heilung? Die Antwort auf die Frage kann zwar wohl noch nicht endgültig gegeben werden, sie dürfte aber im Phänomen der Ungleichartigkeit und Zytostatikaresistenz von Tumoren zu suchen sein. Zu unterscheiden ist die klinische Resistenz, d. h. die Resistenz von Tumorzellen in der Ruhephase (6, 7) und die biochemische Resistenz. Die biochemische Resistenz kann nicht durch Versuche der Synchronisation von Zellzyklen überwunden werden, sie ist vielleicht die Hauptursache für das letztendliche Scheitern chemotherapeutischer Behandlung. Resistente Zellen treten spontan auf, die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung solcher Zellen wächst vermutlich proportional mit der Tumorzellmasse. Tumorzellen können eine Resistenz gegen sämtliche zytotoxische Pharmaka entwickeln. Hierin dürfte die Erklärung dafür liegen, dass eine vollständige Remission bei demselben Patienten trotz Wechsel des Therapieschemas kaum wiederholbar ist. Eine ganze Reihe von Mechanismen sind heute bekannt, über die biochemische Resistenz vermittelt wird. Auch die Ursachen für die Resistenzentwicklung können vielfältiger Natur sein.
Die Stabilität oder Instabilität eines Tumors ist genetisch bedingt. Diese Instabilität ist anscheinend bei stark metastasierenden Zellen vergrößert. Zellen aus Tumormetastasen und solche aus dem Primärtumor unterscheiden sich in ihrer Empfindlichkeit gegenüber Zytostatika. Warum bewirkt die (partielle) Remission keine Verlängerung der Überlebenserwartung?
Eine naheliegende Antwort auf die Frage ist die, dass die Reduktion einer großen Tumormasse um 50% einfach nicht ausreicht, um bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung die Lebenserwartung zu verbessern. Vermutlich ist ja auch nicht nur die Masse, sondern mindestens ebenso die Verteilung des Tumorvolumens für die Prognose von Bedeutung. Eine andere Antwort könnte in der Verstärkung der Malignität des Tumors durch die Chemotherapie liegen (26). Zytotoxische Substanzen können die Metastasenverbreitung fördern, und zwar entweder durch Immunsuppression, Schädigung der Vaskularisation (Blutversorgung) oder durch direkte Einwirkung auf Tumorzellen. In vitro und in vivo konnte man nachweisen, dass chemo-therapierte Zellen ein größeres metastatisches Potential besitzen als nichttherapierte Zellen. Die die Chemotherapie überlebenden Zellen wachsen aggressiver, eine Tatsache, die das Fehlen des Gewinns an Überlebenserwartung der Responder (die Patienten, die auf Chemo-Therapie ansprechen), erklären könnte. Mehrere direkte, zur Erhöhung der Malignität führende Einwirkungen der Therapie auf die Tumorzellen werden diskutiert: Mutationen, die durch die Chemotherapie hervorgerufen werden, Genamplifi- kationen und Genaktivierung durch Zytostatika.
Für die Behauptung, dass nach der Chemotherapie Tumoren größere Malignität aufweisen können, gibt es auch klinische Evidenz. So werden Metastasen an Lokalisationen gefunden, wo man sie ohne Chemotherapie normalerweise nicht sehen würde und zuweilen beobachtet man nach der Therapie eine exzessive Tumoraussaat.
Die zytostatische Therapie gilt als feste Säule in der Behandlung maligner Erkrankungen. Ihre Erfolge bei manchen Krebsformen wie Leukämien oder Lymphomen sind bekannt und unbestritten. Wie sieht es aber in ihrem Hauptanwendungsgebiet, den fortgeschrittenen Karzino- men aus?
Dieser Frage geht das vorliegende Buch – verfasst von einem seit 15 Jahren in der Krebsforschung tätigen Biometriker - nach. Die Analyse der bis heute durchgeführten wissenschaftlichen Studien mündet in dem ernüchternden Schluss, dass bei den meisten Karzinomen keinerlei Belege dafür existieren, dass die Chemotherapie - speziell auch die immer mehr um sich greifende aggressive Hochdosistherapie - die Lebenserwartung verlängert oder die Lebensqualität verbessert. Vieles spricht eher gegen solche Effekte, eine Tatsache, die heute von namhaften Onkologen unverblümt zugegeben wird.
Ausführlich geht das Buch auf zahlreiche in der Onkologie verbreitete Fehlschlüsse ein. Ebenso werden die Fragen diskutiert, wie es kommt, dass Onkologen die Therapie im Bewusstsein der Erfolglosigkeit dennoch anwenden, und welche Auswirkungen das Dogma Chemotherapie in der Onkologie hatte und hat.Mehr als 80% der Krebstodesfälle werden durch epitheliale Tumore verursacht. Dazu zählen unter anderem fast sämtliche Krebse der Lokalisation:
Luftröhre, Bronchus, Lunge, Magen, Kolon/-Rektum, Speiseröhre, Brust, Blase, Eierstock, Gebärmutter, Bauchspeicheldrüse, Kopf/Hals und Leber.
Der Laie, aber auch der mit der klinischen Onkologie nicht so vertraute Mediziner, wird zumindest die Frage nach der lebensverlängernden Wirkung einer von erfahrenen Klinikern durchgeführten Chemotherapie für rein rhetorisch und überflüssig halten, denn selbstverständlich wird er voraussetzen, dass eine notorisch toxische und kostspielige Behandlung, wenn sie schon nicht heilen kann, doch wenigstens einen günstigen Einfluss auf die Prognose hat. Gestützt wird diese Auffassung durch die unbestreitbaren, weithin bekannten und z.T. dramatischen Erfolge bei manchen nichtepithelialen Malignomen (z.B. Keimzelltumoren, akuten Leukämien, M.-Hodgkin). Es lag nahe, diese Erfolge bei für die Öffentlichkeit bestimmten Stellungnahmen bis hin zu wissenschaftlichen Publikationen durch gewollte oder ungewollte Wort- akrobatik auch auf die epithelialen Tumore zu übertragen.
Erstaunlich ist auch die Tatsache, dass die neueste Auflage des amerikanischen Standardwerkes über Onkologie (1) im Kapitel Chemo-Therapie die früher aufgestellten Erfolgsbehauptungen nicht mehr enthält.
Es muss jedoch nachdenklich stimmen, wenn Umfragen ergeben, dass viele Onkologen bei sich selbst eine zytostatische Therapie nicht vornehmen lassen würden (2, 3). Besonders deutlich wurde diese Zurückhaltung in einer Untersuchung von Makillop et al. (4) bei 79 Ärzten, die in nichtchirurgischen Zentren mit der Behandlung von Lungenkarzinomen befasst waren. U. a. wurden diese Ärzte mit tatsächlich existierenden Studienprotokollen konfrontiert und gefragt, ob sie selbst als Lungenkrebspatient bereit wären, an den Studien teilzunehmen. Dabei ergab sich im Falle metastasierter Erkrankung, dass nur 15 Ärzte an einem Vergleich verschiedener cisplatinhaltiger Regimes teilgenommen hätten.
Für die Verzerrung der Ergebnisse bei Veröffentlichungen wissenschaftlicher Arbeiten gibt es mehrere Gründe. Studienleiter und ihre Geldgeber sind möglicherweise weniger daran interessiert, Studien mit Nullergebnissen aufzuschreiben und einzureichen, sei es aus Desinteresse, aus Enttäuschung darüber, dass die Resultate die ursprünglich gehegten Hoffnungen nicht erfüllt haben, oder aus dem Kalkül heraus, dass die Publikation der Kommerzialisierung oder Anwendung der Therapie schaden könnte. Nach Dickersin et al. scheinen dies die Hauptgründe für Verzögerungen in klinischen Studien zu sein. Denkbar ist auch, dass Studienleiter, die fest von der Wirksamkeit bzw. Überlegenheit einer neuen, in der Studie geprüften Therapie überzeugt sind, das Nullergebnis nicht wahrhaben wollen und auf ein positives Resultat einer neuen Studie "warten". Dieses selektive Einreichen von Arbeiten dürfte fast ausnahmslos in Richtung falschpositiver Einschätzungen über die geprüfte Therapie wirken.
Herausgeber und Reviewer wählen ihrerseits aus den Einreichungen eher die Studien mit auffälligen oder gar spektakulären Resultaten aus. Diese Selektion entspringt nicht nur dem - legitimen - Bedürfnis, dem Leser etwas Spannendes zu bieten und die Auflage der Zeitschrift zu fördern, sondern sie ist auch rational begründbar, und zwar durch die Asymmetrie der Relevanz positiver und negativer Resultate in der Medizin.
Randomisierte (zufallsausgewählte) Studien, die eine Verbesserung der Lebensqualität durch Chemotherapie belegen, gibt es bis heute nicht. Ebenso muss eine lebensverlängernde Wirkung der Chemotherapie bei fortgeschrittenen Tumoren verneint werden. Eine anti- tumorale Aktivität ist nicht mit Lebensverlängerung gleichzusetzen. Diese Annahme wäre nur dann richtig, wenn die Patienten, die auf eine Chemotherapie ansprechen, länger leben, als sie ohne Therapie leben würden. Warum bedeutet die vollständige Remission keine klinische Heilung? Die Antwort auf die Frage kann zwar wohl noch nicht endgültig gegeben werden, sie dürfte aber im Phänomen der Ungleichartigkeit und Zytostatikaresistenz von Tumoren zu suchen sein. Zu unterscheiden ist die klinische Resistenz, d. h. die Resistenz von Tumorzellen in der Ruhephase (6, 7) und die biochemische Resistenz. Die biochemische Resistenz kann nicht durch Versuche der Synchronisation von Zellzyklen überwunden werden, sie ist vielleicht die Hauptursache für das letztendliche Scheitern chemotherapeutischer Behandlung. Resistente Zellen treten spontan auf, die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung solcher Zellen wächst vermutlich proportional mit der Tumorzellmasse. Tumorzellen können eine Resistenz gegen sämtliche zytotoxische Pharmaka entwickeln. Hierin dürfte die Erklärung dafür liegen, dass eine vollständige Remission bei demselben Patienten trotz Wechsel des Therapieschemas kaum wiederholbar ist. Eine ganze Reihe von Mechanismen sind heute bekannt, über die biochemische Resistenz vermittelt wird. Auch die Ursachen für die Resistenzentwicklung können vielfältiger Natur sein.
Die Stabilität oder Instabilität eines Tumors ist genetisch bedingt. Diese Instabilität ist anscheinend bei stark metastasierenden Zellen vergrößert. Zellen aus Tumormetastasen und solche aus dem Primärtumor unterscheiden sich in ihrer Empfindlichkeit gegenüber Zytostatika. Warum bewirkt die (partielle) Remission keine Verlängerung der Überlebenserwartung?
Eine naheliegende Antwort auf die Frage ist die, dass die Reduktion einer großen Tumormasse um 50% einfach nicht ausreicht, um bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung die Lebenserwartung zu verbessern. Vermutlich ist ja auch nicht nur die Masse, sondern mindestens ebenso die Verteilung des Tumorvolumens für die Prognose von Bedeutung. Eine andere Antwort könnte in der Verstärkung der Malignität des Tumors durch die Chemotherapie liegen (26). Zytotoxische Substanzen können die Metastasenverbreitung fördern, und zwar entweder durch Immunsuppression, Schädigung der Vaskularisation (Blutversorgung) oder durch direkte Einwirkung auf Tumorzellen. In vitro und in vivo konnte man nachweisen, dass chemo-therapierte Zellen ein größeres metastatisches Potential besitzen als nichttherapierte Zellen. Die die Chemotherapie überlebenden Zellen wachsen aggressiver, eine Tatsache, die das Fehlen des Gewinns an Überlebenserwartung der Responder (die Patienten, die auf Chemo-Therapie ansprechen), erklären könnte. Mehrere direkte, zur Erhöhung der Malignität führende Einwirkungen der Therapie auf die Tumorzellen werden diskutiert: Mutationen, die durch die Chemotherapie hervorgerufen werden, Genamplifi- kationen und Genaktivierung durch Zytostatika.
Für die Behauptung, dass nach der Chemotherapie Tumoren größere Malignität aufweisen können, gibt es auch klinische Evidenz. So werden Metastasen an Lokalisationen gefunden, wo man sie ohne Chemotherapie normalerweise nicht sehen würde und zuweilen beobachtet man nach der Therapie eine exzessive Tumoraussaat.
Mammakarzinome (postmenopausale, HR-)
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Plattenepithelkarzinome (HNO-Bereich)
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Gruppe 4 Chemotherapieresistente Tumoren
Blasenkarzinome
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Bronchuskarzinome (Plattenepithel-Ca)
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Gallenwegskarzinome
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Hirntumore (primäre)
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------------------------------------------------------------------------------
Pankreaskarzinome
*
Plattenepithelkarzinome (Bronchus, Haut, Genitale der Frau)
*
Hypernephrom (hypernephroides Ca)
*
Leberkarzinome
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Oesophaguskarzinome
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------------------------------------------------------------------------------
Dieses Kapitel zu schreiben ist teilweise bedrückend, weil es viele Hoffnungen zerstört, aber notwendig, weil nur durch Kenntnis neue Wege eröffnet und beschritten werden können. Die Chemotherapie gehört neben Operation und Bestrahlung zum Hauptrüstzeug der Onkologen. Andere, insbesondere biologische Maß- nahmen werden abgelehnt oder spöttisch herablassend belächelt. Es soll an dieser Stelle klar herausgestellt werden, dass auch für den biologisch arbeitenden Arzt die Operation eine notwendige und unerlässliche Maß-nahme darstellt.
Strahlentherapie
Ebenso besitzt die Strahlentherapie Heilerfolge, gerade in Verbindung mit Operation und zum Teil mit Chemo- therapie. Da neben der Zellreduzierung bösartiger Zellen der Nachteil der immunsuppressiven und gewebs- schädigenden Nebenwirkungen gegenübersteht, muss jede schematische Nachbehandlung vermieden und der kurative Zweck individuell geprüft werden. Dazu einige Hinweise:
Chemotherapie
Eine kritische Bestandsaufnahme der Chemotherapie bei fortgeschrittenen Karzinomen (Krebs, darunter versteht man nicht radikal entfernbare rezidivierende oder ge- streute Tumore) lässt den vermeintlichen Glorienschein der Chemotherapie zu einem dürftigen Glühwürmchen verglimmen.
In der folgenden Tabelle ist die Einteilung der Krebser- krankungen in Gruppen nach dem durch Chemotherapie z.T. in Kombination mit Radiotherapie und Operation zu erwartenden Erfolg zu sehen.
Mit Ausnahme von Neutronenbestrahlung benötigen radio- logische Bestrahlungen zur Krebszellabtötung die An- wesenheit von Sauerstoff, aus dem sie aggressive Sauer- stoffradikale machen, die Krebszellen töten.
Die Wirksamkeit hängt deshalb ganz entscheidend vom Sauerstoff-Gehalt der Krebszellen ab, welche naturge- mäß schon daran verarmt sind, denn bekanntlich gewin- nen bösartige Zellen ihre Energie aus dem anaeroben Glucosestoffwechsel. Alle unterstützenden Therapiebe- mühungen, mehr Sauerstoff ins Gewebe zu bringen, stei- gern den Erfolg der Strahlentherapie.
BestandsaufnahmeBestandsaufnahmeAuch aus Steinen, die in den Weg gelegt werden, kann man schönes bauen.
Johann Wolfgang von Goethe
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